之前提到，医疗保险有一个重要原则，就是医疗所需。但除此之外，另一个“合理及惯常收费”的原则也十分重要，尤其近年保险公司重点销售高端医疗保险。

　　高端医保的特色是主要赔偿项目，包括手术费和医院杂费等，都可以全数赔偿。大家可以想象到，如果可以全数赔偿的话，就有可能引起上日我提过的“道德风险”，简单来说就是“滥收费”！

有医生“将货就保险价”

　　大家也许听过，个别医生可能会先问病人有没有医疗保险，以及有多大的医疗保险才给你报价，出现所谓“将货就保险价”的情况。

　　之前提到，保险投诉局最近公布了去年的投诉个案，当中就有一个关于合理及惯常收费的，我想跟大家分享一下。

　　这个个案涉及切除病毒疣的门诊手术。近来我在社交媒体看到有医疗机构的帖文，宣称“有保险，疣得Claim”，将重点放在“有保险，就不妨去造切除疣的手术”，似乎有点本末倒置！

　　该个案中，受保人在一家诊所进行冷冻手术以切除病毒疣，总费用7万元，之后拿着收据向保险公司索偿门诊手术费。保险公司检视过内部索偿统计，以及业界的医疗费调查统计后，认为医生的收费超出同类治疗的一般收费范围水平，故引用保单中“合理及惯常收费”条款，只同意赔偿25,500元。由于受保人买的是高端医疗保险，年度垫底费15,000元，因此扣除垫底费后，向受保人赔偿10,500元。

　　受保人先向保险公司上诉，并转交了主诊医生的信函，指出受保人受感染的部位有350粒疣，手术需约两个半小时才完成，而有关收费是根据疣的数量和深度，以及手术所需的时间来决定。但保险公司最后仍维持原来的赔偿决定。

　　受保人不满，再向保险投诉局投诉。委员会审视有关的保单条款，确认保险公司会以一系列数据去评定合理及惯常收费，包括公立医院为私家病人提供医疗服务的收费、当地医疗机构整理的相关收费数据、业界的医疗费用调查报告，以及保险公司的内部索偿数据等等。

手术前宜要求预先批核

　　经评估后，投诉委员会认为这次保险公司提出的25,500元赔偿额已经是医管局就同类手术参考收费上限的两倍。经进一步审阅保险公司内部有关疣切除的索赔纪录，以及手术的严重和复杂程度，投诉委员会最后同意保险公司的理赔决定是公平和适当，并符合保单所订的条款和条件。

　　正如委员会在总结该个案时指出，“合理及惯常收费”条款旨在剔除滥收医疗费用的潜在风险，以及控制成本，从而维护投保大众的整体利益。因此，他们作仲裁时，会参考上述提到的一系列数据去比较投诉个案涉及的收费水平。

　　姊妹们，我们作为普罗消费者，未必完全明白医生的收费。如果有需要，其实可以要求保险公司作出预先批核。如果获批，那就安心了；如果不获批，也可查看有关的差额，再跟医生协调，或找另外的医生报价。当然，去到最后，仍然可以找保险投诉局作仲裁。

　　作者电邮：tong_lydia223@yahoo.com.au。

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