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医学美容的赔偿争拗
唐德玲
作者:唐德玲评论评论:点击率点击率:

发表时间: 2022-05-23 09:56:50

作者介绍

古人话:“君子爱财,取之有道”;但作为一位从事理财策划十多年的职业女性,我想补充一点:“女子爱财,投资有道”。女性对金钱的观念和触觉,肯定跟男性不同,这一点从我和我的客户中便可见一斑。

  姊妹们,在医疗保险的保障范围中,有一部分医疗程序是被排除出来的,那就是美容或以整容为目的之医疗服务。

  无他,因为如果只是令自己“变靓点”的话,这些手术便属于可做可不做。那问题就来了。

  如果保险公司计算风险时,把这些都计算在内,保费自然会贵一点,那就对不做手术的受保人不公平;如果完全不计,就会益了做手术的受保人。无论是哪一种情况,从保险的角度,都称为“道德风险”。

  早几日,我的姊妹Wendy问我,她的女儿要做一个简单的小手术,但保险顾问告诉她,这个手术可能不受保,因为不是医疗所需。她不明所以,所以来电跟我讨论。




倘受保医学美容 保费或天文数字

  “在医疗保险当中,有一个很重要的原则是医疗所需。你可以想象,如果不是医疗需要都受保的话,医疗保险的保费可能是天文数字呢!”我告诉Wendy。

  “你的意思是,有人会滥用医疗保险,去做一些没必要的手术或接受没必要的医疗服务?”Wendy回应说。

  “是呀!”

  “但我们作为一般市民或投保人,怎知道该手术或医疗服务是否有医疗需要?我们只是信医生的判断和说法!”Wendy强调说。

  “明白的,其实,保险公司在很大程度上都会相信医生,尤其是主诊医生的意见和判断。”

  “嗯,对了,‘医疗需要’到底有没有定义?”

  “有的。一般来说,医疗需要是按一般公认的医疗标准,就诊断或治疗相关伤病接受医疗服务的需要。而且,该医疗服务还需符合一些条件,包括注册医生的专业知识或转介、符合该伤病的诊断及治疗所需、按良好而审慎的医学标准及主诊注册医生审慎的专业判断提供,以及在符合一般公认的医疗标准的设备下提供等等。”

  “所以,医疗保险是不保医学美容的?”

  “是呀,以美容或整容为目的之医疗服务,一般是不受保的,除非是意外受伤导致。另外,矫正视力或屈光不正的服务也不受保,尤其该等视力问题可透过验配眼镜或隐形眼镜矫正,包括但不限于角膜激光矫视手术。”

是否有医疗需要 由主诊医生判断

  “这个原则我也同意的,但另一边厢,又会否有一种情况是保险公司说了算?他们也不接受医生的判断?”

  “嗯,你的问题令我想起,最近公布的去年保险索偿投诉中,有一个个案是关于受保人患了腋下多汗症,在诊所接受了微波消融术切除腋下汗腺,保险公司就是以微波消融术不是手术而是美容治疗为由拒赔。受保人不满,于是向保险投诉局投诉。”

  “咦,那结果如何?”Wendy心急地问。

  “结果是投诉人得直。”

  “嗯,是基于什么理由?”

  “投诉委员会认为,保单条文没有列明手术或外科手术的定义,但更重要的是,美国食品药物管理局已经认可,微波消融术是一种以非入侵方法,透过微波能量永久破坏腋下的汗腺组织,故认为是一种可于门诊进行的外科手术,而受保人也是在主诊医生建议下进行该项治疗。因此,委员会不同意保险公司的拒赔决定,判投诉人可以得到13,800元手术费赔偿。”

  “那么,我女儿的情况应该怎样做?”

  “你可以先要求保险公司做一个预先批核,如果成功,那当然可以做手术了,如果不成功,但医生真的说应该做,那你也可以先做了,如果保险公司最后仍不赔,你可以向保险投诉局投诉,希望由第三者的仲裁协助解决吧!”

  “明白!”

  作者电邮:tong_lydia223@yahoo.com.au


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