姊妹们，在医疗保险的保障范围中，有一部分医疗程序是被排除出来的，那就是美容或以整容为目的之医疗服务。

　　无他，因为如果只是令自己“变靓点”的话，这些手术便属于可做可不做。那问题就来了。

　　如果保险公司计算风险时，把这些都计算在内，保费自然会贵一点，那就对不做手术的受保人不公平；如果完全不计，就会益了做手术的受保人。无论是哪一种情况，从保险的角度，都称为“道德风险”。

　　早几日，我的姊妹Wendy问我，她的女儿要做一个简单的小手术，但保险顾问告诉她，这个手术可能不受保，因为不是医疗所需。她不明所以，所以来电跟我讨论。

倘受保医学美容 保费或天文数字

　　“在医疗保险当中，有一个很重要的原则是医疗所需。你可以想象，如果不是医疗需要都受保的话，医疗保险的保费可能是天文数字呢！”我告诉Wendy。

　　“你的意思是，有人会滥用医疗保险，去做一些没必要的手术或接受没必要的医疗服务？”Wendy回应说。

　　“是呀！”

　　“但我们作为一般市民或投保人，怎知道该手术或医疗服务是否有医疗需要？我们只是信医生的判断和说法！”Wendy强调说。

　　“明白的，其实，保险公司在很大程度上都会相信医生，尤其是主诊医生的意见和判断。”

　　“嗯，对了，‘医疗需要’到底有没有定义？”

　　“有的。一般来说，医疗需要是按一般公认的医疗标准，就诊断或治疗相关伤病接受医疗服务的需要。而且，该医疗服务还需符合一些条件，包括注册医生的专业知识或转介、符合该伤病的诊断及治疗所需、按良好而审慎的医学标准及主诊注册医生审慎的专业判断提供，以及在符合一般公认的医疗标准的设备下提供等等。”

　　“所以，医疗保险是不保医学美容的？”

　　“是呀，以美容或整容为目的之医疗服务，一般是不受保的，除非是意外受伤导致。另外，矫正视力或屈光不正的服务也不受保，尤其该等视力问题可透过验配眼镜或隐形眼镜矫正，包括但不限于角膜激光矫视手术。”

是否有医疗需要 由主诊医生判断

　　“这个原则我也同意的，但另一边厢，又会否有一种情况是保险公司说了算？他们也不接受医生的判断？”

　　“嗯，你的问题令我想起，最近公布的去年保险索偿投诉中，有一个个案是关于受保人患了腋下多汗症，在诊所接受了微波消融术切除腋下汗腺，保险公司就是以微波消融术不是手术而是美容治疗为由拒赔。受保人不满，于是向保险投诉局投诉。”

　　“咦，那结果如何？”Wendy心急地问。

　　“结果是投诉人得直。”

　　“嗯，是基于什么理由？”

　　“投诉委员会认为，保单条文没有列明手术或外科手术的定义，但更重要的是，美国食品药物管理局已经认可，微波消融术是一种以非入侵方法，透过微波能量永久破坏腋下的汗腺组织，故认为是一种可于门诊进行的外科手术，而受保人也是在主诊医生建议下进行该项治疗。因此，委员会不同意保险公司的拒赔决定，判投诉人可以得到13,800元手术费赔偿。”

　　“那么，我女儿的情况应该怎样做？”

　　“你可以先要求保险公司做一个预先批核，如果成功，那当然可以做手术了，如果不成功，但医生真的说应该做，那你也可以先做了，如果保险公司最后仍不赔，你可以向保险投诉局投诉，希望由第三者的仲裁协助解决吧！”

　　“明白！”

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