姊妹们，上日提到，在众多保险索偿投诉个案中，住院保险（近年在门诊进行的手术也可以索偿住院保险）是投诉最多的一个险种，当中又以“合理及惯常收费”成为主要的争拗点，而近年最常牵涉到“合理及惯常收费”的个案中，脱疣（痣）手术是其中最普遍的！

　　在2024年已审结的个案中，保险索偿投诉局公布了其中一个个案，当中索偿金额和最终得到赔偿的金额相差十分大。换句话说，保险公司认为，医生的收费超出“合理及惯常”很多呢！

　　投诉人因为脸部、头部和身体前部和背部出现发痒的疣，而向医生求诊，并在诊所进行切疣手术，期间共切除500粒大小介乎1至6毫米的疣，总费用6.4万元，当中包括5.5万元外科医生费，以及9000元手术室费用。

　　投诉人提交索偿申请后，保险公司审阅有关资料，对于医生的收费认为不合理，参考了医管局私家症的收费水平和一组专科医生的收费标准后，将医生的外科手术费用5.5万元，调整至1.5万元。

　　虽然投诉人提交了医生的一个说明，指出手术持续了近4个小时，实际切除的疣数量高达800粒，但保险公司仍然维持原判。

近年脱疣手术最常牵涉到“合理及惯常收费”的争拗。(Shutterstock)

　　于是，事主将这个个案向保险索偿投诉局投诉。首先，投诉局认同住院保险的“合理及惯常收费”条款，以避免医疗费用被滥用的潜在风险，并控制成本和保障投保大众的利益，而他们去做仲裁时，会参考多方面的资讯，包括医疗机构、私家医院、外科医生以及业界理赔的数据，以至保险公司的内部理赔经验。

　　而在今次的个案中，投诉委员会注意到，根据医管局的私家医疗服务收费表，皮肤疣的烧灼术被归类为第一类的小型手术，收费介乎6070元至12750元，而此费用已包括外科医生、麻醉师、手术室和相关药物的费用。

　　而就着这次个案，手术过程中也没有出现任何并发症，投诉委员会在评估病情的严重性、切除疣的数量和医管局私家症的收费标准后，裁定保险公司作出15000元的外科医生费用赔偿是公平合理，且符合保单的“合理及惯常收费”条款。

　　姊妹们，听完这个个案之后，你们认为如何呢？据我所知，近年因为进行疣切除手术的索偿个案大增之余，医生收费也愈来愈高。正如投诉委员会所指出，在早年的有赔偿上限的医疗保险手术表中，这类脱疣手术确实属于小型手术，一般只赔最高手术费的5%，即是手术费最高赔偿是10万元的话，这类手术的最高赔偿就只有5000元。

　　但不知怎的，这类手术的收费近年变得参差，有些收费大约维持1万元上下，视乎疣的数量的所作的手术方式，例如传统的烧灼，而外科手术、二氧化碳激光，以及近年流行的冷冻等等，费用可以高达几万元。

　　更夸张的是，有个别医疗机构声称可以协助保险索偿，甚至保证可以全部获得保险赔偿，以此作为招徕，吸引客户脱疣。

　　据我所知，个别保险公司已经就着脱疣手术严格执行“合理及惯常”条款，以杜绝被滥用的情况。因此，大家要做这类手术前，最好向保险公司查询一下，以及安排预先批核，否则，最终如果和预期有很大差距时，就会很失望了。

　　作者电邮：tong_lydia223@yahoo.com.au

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